Qualità Aziendale e Rischio Clinico
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PROCEDURA GESTIONALE DI SISTEMA - "SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI/ NEAR MISS/EVENTI SENTINELLA"
L’U.O.S. Qualità Aziendale e Rischio Clinico dell’ASP di Trapani ha implementato una Procedura Gestionale di Sistema "Segnalazione e gestione degli eventi avversi/near miss/Eventi Sentinella” che consente la registrazione, l’archiviazione, l’elaborazione statistica dei dati relativi agli Eventi Sentinella registrati presso le Unità Operative dei Presidi Ospedalieri e dei Distretti Sanitari dell’ASP .
Scopo principale della procedura è quello di migliorare la sicurezza del paziente e ridurre gli eventi avversi attraverso un sistema di rilevazione che prevede le seguenti azioni:
- Informatizzare la Scheda Aziendale di Segnalazione di Eventi Sentinella
- Rendere disponibili le segnalazioni archiviate i cui dati possono essere utilizzati per mappare e analizzare i rischi relativi agli eventi avversi che si sono registrati all’interno delle UU. OO
- Mantenere elevato il livello di attenzione degli operatori coinvolgendoli direttamente nella gestione del rischio
- Identificare in maniera rapida i problemi prima che si verifichino ulteriori eventi avversi
- Apportare azioni correttive predisponendo strategie locali estendendole successivamente a livello aziendale
- Diffondere tra gli operatori una cultura confidenziale, volontaria, non punitiva che induca ad una partecipazione attiva a tutti i livelli
- Consenso unanime sulla necessità di raccogliere informazioni sui problemi esistenti.
LE RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA SALUTE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE
Il Ministero della Salute, sta sviluppando un sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato rischio di errore, con l’obiettivo di mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi e promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema.
L’Ufficio Qualità delle attività e dei servizi della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema, in collaborazione con esperti di Regioni e Province Autonome ha provveduto, fin dal 2005, alla stesura e diffusione di "Raccomandazioni" per offrire agli operatori sanitari informazioni su condizioni particolarmente pericolose, che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti.
Esse si propongono di aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi.Obiettivo dell’U.O.S. Qualità Aziendale Rischio Clinico di codesta ASP è quello di implementare le procedure per la corretta applicazione dei protocolli di monitoraggio delle Raccomandazioni Ministeriali, pertanto, vanno elaborati specifici modelli di controllo del rischio clinico mediante un’azione proattiva, volta sia ad un’azione preventiva degli errori evitabili, che al contenimento dei loro possibili effetti dannosi, in ultima analisi devono tendere alla garanzia della sicurezza del paziente attraverso il “Sistema” di Gestione del Rischio Clinico che si pone come obiettivo ultimo quello di definire le “aree ad alto rischio” per le quali sono stati previsti i piani di miglioramento secondo gli standard ed i relativi elementi misurabili previsti da Joint Commission International.
RACCOMANDAZIONI |
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*Le “Raccomandazioni” datate marzo 2008 sono state oggetto di revisione ed aggiornamento da parte dell’Ufficio III - Qualità delle attività e dei servizi - e del Coordinamento delle Regioni e Province Autonome perla Sicurezza dei pazienti.
► QUALITA' E SICUREZZA DELLE CURE
- Sicurezza in Sala Operatoria
La chirurgia, per l'elevata complessità che la contraddistingue, è uno dei contesti ambientali nei quali è necessario assicurare elevati livelli di sicurezza. In ambito internazionale viene data sempre più attenzione alle problematiche relative alla sicurezza in sala operatoria, in quanto gli eventi avversi in chirurgia costituiscono una percentuale rilevante sia nel nostro Paese che negli altri paesi europei ed extra-europei.
In questo senso, l'impiego delle checklist di sala operatoria è uno degli strumenti introdotti nei diversi sistemi sanitari con l'intento di garantire adeguati livelli di qualità e di sicurezza. Anche in Italia sono state promosse attività per la diffusione dell'uso della checklist di sala operatoria, e nel 2010 il Ministero ha prodotto il Manuale con le 16 Raccomandazioni, corredato da una checklist adattata al contesto del nostro Paese ed è stata condotta una prima indagine (anno 2010) per verificare lo stato di implementazione della checklist.
Il "Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist", elaborato dalla Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute, comprende le raccomandazioni e la checklist, elaborate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nell’ambito del programma “Safe Surgery Saves Lives” e adattate al contesto nazionale. Esso rappresenta uno strumento costruito nella logica del miglioramento della sicurezza e della qualità e, pertanto, assume particolare rilevanza la sua adozione e le conseguenti azioni di monitoraggio da parte di Regioni, Province Autonome ed Aziende sanitarie.
Check list: